医疗动态

精益求精，学海无涯。在血液学领域的深入探索中，权威文献的解读成为学科进步的关键阶梯。百济为搭建知识桥梁，促进学术交流，举办“血液学术月评”活动，每月邀请国内血液学专家汇聚一堂，解读当月血液领域核心杂志优秀文献，并进行精彩点评，旨在促进学术共享与交流，共同推动我国血液病学科的蓬勃发展。本期会议由南方医科大学南方医院魏小磊教授担任主席，多位专家就靶向BCMA的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的应答与耐药机制展开深度解读和探讨，内容整理如下。

单细胞多组学解析RRMM患者对靶向BCMA的CAR-T细胞疗法的应答与耐药性

中国人民解放军南部战区总医院张鹏教授分享了靶向BCMA的CAR-T细胞疗法治疗复发性MM的最新数据¹

中国人民解放军南部战区总医院张鹏教授：临床实践中，CAR-T治疗在短期内显示出可观疗效，然而，从长远的角度观察部分患者的治疗效果并未达到预期。本期文献聚焦于利用单细胞多组学技术，深入解析靶向BCMA的CAR-T治疗复发性MM的应答与耐药机制。CAR-T疗法的引入，开辟了RRMM治疗新纪元。与传统疗法相比，该疗法可使患者达深度且持久缓解，然而，仍存在约20%的患者对CAR-T治疗无应答，且大多数应答不佳的患者在第一年内复发；另有40%的患者在治疗后2年内出现疾病进展。目前缺乏对靶向BCMA的CAR-T细胞治疗的耐药模式或预测应答因素的研究。此外，CAR-T疗法经济负担较重，患者期待高疗效。因此，如何使治疗效益最大化，对患者进行分层治疗，显得尤为关键。

本研究旨在识别与靶向BCMA的CAR-T细胞治疗应答的相关因素，以确定预测RRMM中CAR-T细胞治疗应答和耐药的标志物。本研究于CAR-T细胞治疗前后从外周血和骨髓中分离单核细胞，并进行cRNA-seq、BCR和TCR测序以及单细胞表面蛋白质组学分析。研究共纳入10例患者，其中5例患者治疗后达完全缓解（CR），5例患者未获得CR，CR组与未达CR组患者的无进展生存期（PFS）具有显著差异。通过比较CR组和未达CR组的细胞分布与经典谱系标志物的表达，可以评估CAR-T细胞宿主免疫微环境中的细胞组成变化。比较分析结果提示，CR组的CD8+T细胞、单核细胞和祖细胞的数量更多，未达CR组的骨髓浆细胞数量更多，提示浆细胞可能是患者复发的根源。与未达CR的患者相比，达到CR的患者中CD56brightNK细胞和pDC细胞数量较少，而CD8+T细胞数量更多（图1），提示CD8+T细胞可能成为CAR-T细胞治疗后疗效评估的重要监测指标之一。

图1 CR组与未达CR组PBMC细胞类型组成差异

本研究进一步探究了CAR-T细胞输注前后患者免疫微环境的变化，发现应答不佳的患者在CAR-T细胞治疗前CD8+T细胞与NK细胞数量少，CD14+单核细胞数量多，且单核细胞表面CD39表达增高（图2），揭示了患者异质性及免疫微环境对CAR-T疗效的潜在影响。深入分析CAR-T细胞输注前患者基因表达显示，应答不佳患者PIM激酶基因高表达，且与免疫功能受损相关基因增多，提示其可能免疫受抑或缺陷，影响治疗效果。此外，应答不佳患者体内单核细胞、NK细胞及浆母细胞间通信增强，可能加剧免疫抑制，进一步削弱CAR-T细胞疗效。

图2 单核细胞表面蛋白表达水平

对TCR克隆性分析显示，CR患者中CAR-T细胞克隆型数量更多。治疗后，尤其是CR患者中，出现了高度扩增的循环T细胞和耗竭的CD8+T细胞。在所有时间点及分析部位中，CR患者的CAR-T细胞克隆性和数量均保持较高表达，提示CAR-T细胞的扩增和持久性与良好预后相关。此外，与低/中度扩增克隆相比，高扩增克隆显出更优的细胞毒性，表现为免疫检查点蛋白和NK细胞受体如PD-1等水平较高，与活化相关的标志物水平较低（图3），进一步揭示了CAR-T细胞克隆特性与其功能活性相关。

图3 受试者P12表面抗原的差异表达

通过比较CR与未达CR患者的BCMA表达水平，发现CR患者浆细胞表面的BCMA表达水平显著高于未达CR患者。此外，相较于其他药物靶点如CD38、SLAMF7，BCMA的表达与CAR-T细胞疗效呈现更强的相关性。

本研究通过单细胞多组学技术深入分析了RRMM患者的靶向BCMA的CAR-T细胞疗法，发现应答者与非应答者细胞免疫环境差异显著。非应答者存在免疫抑制性微环境，特征为单核细胞上CD39表达增加及CD8+T细胞和NK细胞功能受损，导致治疗耐药性。同时，治疗后CAR-T细胞克隆耗竭，PD-1表达上升。单核细胞上的CD39及治疗后CAR-T细胞克隆高度扩增个体中的标志物PD-1可作为预测治疗应答的标志物，也是潜在免疫治疗靶点，有望改善CAR-T细胞疗效。研究强调了筛选特定T细胞亚群或修饰CAR-T结构的重要性，并深化了对CAR-T细胞治疗耐药机制的理解，为临床实践、新靶点探索及科研提供了启示。

讨论环节

粤北人民医院黄继贤教授：MM作为血液科的常见病，其耐药机制及免疫环境的异常成为当前研究的热点。该研究聚焦于MM治疗的耐药机制，特别是免疫环境的异常，并指出，耐药性的产生不仅与肿瘤细胞的内在特性有关，还与肿瘤生存的微环境密切相关。该研究在耐药机制和免疫环境异常方面提出的新见解，为理解发病机制和寻找新的治疗策略提供了有益的参考。对于本研究，张教授您认为其创新性及亮点是什么？

张鹏教授：该研究选取的切入点具有临床意义，并运用单细胞测序、蛋白质组学和基因组学等先进技术，通过CAR-T细胞治疗前后及不同治疗时间段的样本采集，揭示了耐药机制的复杂性。该研究的创新性和深度使其在高水平学术期刊上发表，为血液肿瘤治疗领域提供了新的思路和方法，对推动该领域发展具有重要意义。

中山大学附属第五医院陈楠教授：本研究使用单细胞多组学分析，探究靶向BCMA 的CAR-T细胞治疗前后，外周血与骨髓单核细胞在敏感与耐药患者间的标记物差异，发现耐药患者单核细胞上免疫检查点CD39数量增加，伴随免疫细胞功能抑制，揭示了免疫抑制微环境。关于张教授本次的分享，有以下问题望与教授探讨：

1、目前，是否可以使用药物干预免疫检查点CD39的表达？

2、CAR-T细胞治疗后，PD-1表达量与治疗效果是否存在关联？

张鹏教授：CD39是一种胞外核苷水解酶，主要表达于内皮细胞与免疫细胞，并在多种肿瘤中高表达，已成为肿瘤研究中的热门靶点。尽管针对CD39的靶向药物仍处于早期阶段，但其在改善免疫微环境和降低Treg免疫抑制功能方面的潜力已经得到了初步验证，预示着其可能成为免疫微环境靶向治疗的新趋势。

同时，PD-1等免疫检查点在治疗中的重要性日益凸显。本研究揭示，免疫微环境对CAR-T细胞疗效具有关键作用，患者回输前的免疫微环境状态可影响治疗效果。因此，未来需增强CAR-T细胞的扩增能力及抗肿瘤作用，同时调节免疫微环境以促进其更佳发挥。目前，临床上基于调节免疫微环境的理念，采用PD-1单抗及泊马度胺进行患者的维持治疗。

南方医科大学珠江医院吴少杰教授：本中心观察到，针对于MM的治疗，与其他CAR-T细胞疗法相比，靶向BCMA的CAR-T疗法显示出70%-80%的治疗应答率。然而，部分患者仍面临复发，且一旦复发，后续治疗难度显著增加。对于较为复杂的骨髓微环境，PIM激酶与CD39间是否存在间接调节作用？

张鹏教授：本研究主要通过差异基因表达分析的方法进行PIM激酶的检测。结果显示，对于应答不佳的患者，PIM激酶表达呈持续升高趋势，提示此类患者可能存在免疫受损。对于应答不佳的患者其CD39呈升高状态，但CD39升高是否与PIM激酶之间存在联系，本研究并未深入探讨分析。

江门市中心医院邹茂权教授：CAR-T疗法的效果受多重因素影响，包括CAR-T细胞的质量与数量，以及体内免疫环境的变化，例如单核细胞上CD39表达的上调、CD8+T细胞活性下降等。为提升CAR-T细胞治疗的效果，需考虑根据CAR-T细胞数量及原发疾病治疗效果，进行药物调整，以优化体内免疫环境，促进CAR-T细胞发挥更有效的杀伤作用。

主席总结

魏小磊教授：目前淋巴瘤及浆细胞肿瘤治疗及评估领域进展迅速。靶向BCMA的CAR-T细胞治疗在RRMM治疗中展现出潜力，但仍面临挑战。当前经CAR-T细胞治疗后，RRMM患者5年总生存率仅约为30%，存在较大的提升空间。免疫治疗虽为前沿治疗方案，但仍需深入探索。本期文献聚焦于靶向BCMA的CAR-T细胞治疗RRMM的单细胞组学机制与耐药性，研究提示，CAR-T细胞治疗效果受细胞质量、免疫治疗环境等多重因素影响。为提升CAR-T细胞治疗效果，需探索将其基础研究成果向临床转化，如监测指标及干预措施。当前CAR-T与双抗等免疫疗法均是有效治疗方案选择，单细胞测序等基础研究对于理解免疫细胞与微环境至关重要。未来，应加强合作，深入探索免疫疗法机制，以期提升疗效，促进患者康复。

参考文献

1.Rade M, et al. Nat Cancer. 2024 Sep;5(9):1318-1333.