医疗动态

随着多发性骨髓瘤（MM）领域新药的不断问世和诊疗水平的快速提高，MM患者治疗取得了明显进步，但高危（HR）MM患者仍生存期较短，如何更好的早期识别并个体化治疗是诊疗的关键。近期《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》（简称《共识》）重磅发布，是国内首个针对HRMM患者的诊疗共识。医脉通特邀中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）邱录贵教授、安刚教授对共识要点作出解读，以期为临床HRMM的治疗带来启迪。

循证指引，立足于中国国情的HRMM诊疗共识

MM异质性较大，患者生存预后差异明显。即使目前标准VRd方案治疗（硼替佐米+来那度胺+地塞米松），仍有15％-20％的MM患者总生存期不足2-3年，定义为HRMM^1-2。如何尽早识别HRMM并选择有效的一线治疗方案是延长此类患者生存的关键。但目前国内仍未对HRMM的定义、高危因素、危险度分层和治疗等达成统一。基于此，中国抗癌协会（CACA）血液肿瘤专业委员会和中国临床肿瘤学会（CSCO）多发性骨髓瘤专家委员会牵头并组织骨髓瘤领域众多权威专家，制定了本《共识》³，主要共识推荐如下：

HRMM的识别：

HRMM的治疗：

治疗目标：根除所有肿瘤克隆，尽可能获得并维持骨髓内外微小残留病（MRD）阴性

*KRd：卡非佐米+来那度胺+地塞米松，Dara：达雷妥尤单抗，Isa：艾莎妥昔单抗

邱录贵教授：早期识别并个体化治疗是突破HRMM困境的关键

传统的HRMM定义和识别是基于患者的生存结局，但这意味着不能早期帮助患者获得更好的治疗效果。因此，初诊时识别高危特征，更精准地个体化制定治疗方案，从而提高患者的生存结局至关重要。《共识》结合静/动态预后因素、临床分期以及危险度分层，给出HRMM详细的定义，以便于临床医生早期识别HRMM。此外我们建立了全新MM预后分层模型（MPSS），结合血小板、乳酸脱氢酶、细胞遗传学及ISS分期。预测中国患者生存方面可显示出更好的区分度，优于经典预后模型，有助于临床个体化治疗的实施⁴。

对于HRMM患者的治疗，应争取一线获得”治愈”。多项研究已经证明MRD阴性在HRMM患者的地位举足轻重。达到MRD阴性可部分克服高危细胞遗传学带来的不良预后，持续的MRD阴性可转化为HRMM患者的长期生存获益⁵。因此，《共识》建议HRMM治疗的目标是根除所有肿瘤克隆，尽可能获得并维持骨髓内外MRD阴性。目前标准一线方案VRd无论是否序贯自体干细胞移植，HRMM患者的MRD阴性率低，长期生存获益远不及标危患者，亟需更有效的治疗策略⁶。随着新药的不断问世，如卡非佐米等新一代药物以及如CD38单抗等不同机制药物的加入，这些创新治疗策略可显著提升HRMM患者的MRD阴性率，进一步改善HRMM患者的生存结局。

安刚教授：新一代PI卡非佐米为HRMM患者带来治疗优选方案

蛋白酶体抑制剂（PI）作为HRMM的基石药物，可改善高危患者的不良预后。新一代PI卡非佐米具有更强的抗肿瘤作用，KRd治疗HRMM的MRD阴性率可达60%⁷；近期一项Meta汇总分析了三项KRd头对头对比VRd的研究，结果提示KRd较VRd方案MRD阴性率显著更高，接受KRd方案治疗的HRMM的PFS显著优于VRd方案⁸。这些数据支持一线HRMM患者采用KRd治疗，KRd方案也是《共识》推荐的唯一三药方案。MATER和GMMG-CONCEPT研究最新结果证明，HRMM患者采用KRd-Dara和KRd-Isa方案MRD阴性率达80%，1年持续性MRD阴性率也可达60%^9-10。因此《共识》推荐采用KRd+CD38单抗四药方案治疗HRMM。

不适合移植HRMM患者的治疗更为棘手，需兼顾耐受性和疗效。因此《共识》建议此类患者先行体能状态评估后分层治疗。III期EMN20研究证明体能状态良好/中等健康的不适合移植患者采用KRd较Rd可获得显著的MRD阴性率获益（2年MRD阴性率60% vs. 0%），PFS显著更优（未达到 vs. 20.9月）¹¹。近期更新的IMROZ、BENEFIT^12-13研究也证实四药方案为此类患者带来生存获益。基于循证医学证据，《共识》推荐体能状况良好和中等健康的HRMM患者也可采用与适合移植患者相同的方案持续治疗；虚弱患者则根据耐受情况选择个体化治疗，并推荐参加临床研究。