骨髓增生异常综合症

中低危MDS的治疗进展丨中国血液学发展大会

中华医学,博大精深,庇佑着我们中华民族生生不息,使我们中华儿女能够战胜疾患、灾难,绵延至今。而“袁氏疗法”正是在对传统中医的传承中,创新发展而来。

常春康教授首先对MDS的基本概念进行了阐述,他指出,MDS是一组具有造血干细胞异常性的克隆性疾病,伴有血细胞质和量的异常。特点为外周血一系或三系血细胞减少,常为全血细胞减少;病态造血;高风险向急性白血病转化。MDS也是一种老年性疾病,发病率与年龄成正比,86%的MDS患者年龄≥60岁。

精准大门已开,MDS分类、预后将更精细

常春康教授表示,要正确治疗首选需要正确诊断。随着二代测序(NGS)技术的普及,MDS的诊断和预后判断已经有了长足的进步。通过十多年的发展,围绕MDS疾病本质的检测已经进展至各种基因突变检测。MDS维也纳诊断标准(最低诊断标准2017)及WHO分类也均将SF3B1突变纳入了诊断标准,而且骨髓增生异常综合征预后国际工作组(IWG-PM)建议将SF3B1突变型MDS划分为一种新的疾病亚型(见下图),独立于WHO 2017分类。

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基于NGS,目前不同MDS/MPN亚型的基因突变负荷及类型也得到了一定程度的明确,常春康教授表示,这对后续治疗的选择、预后的判定都具有重要意义。除此之外,与MDS具有相同临床和遗传特征的骨髓疾病的基因突变情况也得到了进一步精确。对此,常春康教授认为,精准治疗的大门已经打开,围绕这些变化,未来将会有相应的治疗调整措施实施。

在诊断方面,除了以上进展外,近期MDS的个体化临床决策工具也有所进展,常春康教授表示,这可能是未来MDS诊断的一种趋势,但目前仍存在检测数据不足、人种差异、配比等问题,这也将是诊断模型未来需要探索的重要课题。

在预后判断方面,常春康教授指出,目前临床上常见的MDS预后积分系统都存在对中危MDS判定欠佳的问题,对此,在临床实践中可以针对不同的患者采用多种预后积分系统,综合判定预后。此外,北京大学人民医院团队在2020 ASH上发表的研究证实,基因突变对MDS预后的梳理极为关键,所以常春康教授表示,基于NGS的基因突变可能是补充MDS的预后风险评估的重要指标。同时他也指出,如何精细化预后积分系统,如何科学地预测患者预后,还需要较长时间的完善。

精益求精,中低危MDS治疗进展颇丰

常春康教授介绍道,目前仅有四种被美国FDA批准用于MDS治疗的药物,阿扎胞苷(2004年)、来那度胺(2005年)、地西他滨(2006年)及Luspatercept(2019年)。

目前相对低危MDS(IPSS低危、中危-1或IPSS-R极低危、低危)的治疗常采用下图的模式,主要是针对贫血(5q-/不伴5q-)及血小板减少采用不同的治疗措施。

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常春康教授也对具体药物的效果进行了介绍,他指出,对于不伴5q-的贫血患者采用EPO治疗,有助于改善MDS患者的免疫状态,使患者产生更多的活性T细胞。同时这部分患者也可以从来那度胺的治疗中获益。有META分析验证了免疫抑制疗法(ATG、CsA或其他IST)对于MDS患者白血病转化风险、总生存期及生活质量的有利改善。但常春康教授也表示,如果通过NGS将更高危患者筛选出去,可能会取得更显著的疗效。TPO受体激动剂也在低危MDS患者中取得了可喜的结果。来那度胺对非输血依赖且伴5q-或不伴5q-的低危MDS患者的疗效也越来越清晰,这部分患者使用来那度胺也能提升获益。常春康教授认为,相对低危伴高危因素的患者更有可能从去甲基化药物(HMA)治疗中取得疗效改善,但HMA目前仍无法给患者带来长期生存获益。因祛铁治疗的较佳表现,临床也对其越来越重视。

对于新药Luspatercept,常春康教授认为它的获批是MDS领域的重要事件,在改善低危MDS患者输血依赖方面,效果显著。伊美司他、Roxadustat等正在相对低危MDS领域进行研究的药物,也会为临床提供新的、更为丰富的治疗方式。常春康教授还指出,研究者们通过对MDS炎症微环境驱动骨髓衰竭及克隆演变的探究,目前较低危MDS有了新的治疗思路:若靶向造血干/祖细胞和其所在微环境之间的炎症性串扰,可减轻对突变克隆的选择压力,从而可能减弱骨髓衰竭和克隆演变。目前已有多个针对此思路的临床研究(如伊布替尼+来那度胺/阿扎胞苷、CA-4948等)正在进行中,常春康教授表示非常期待这些研究的结果发布。

在过去,由于移植技术受限,相对低危MDS治疗极少采用移植,但目前随着移植技术的不断改进和新型免疫抑制剂的出现,MDS的移植治疗取得了长足的进步,如预处理方案的改进,使重度急性移植物抗宿主病明显减少;TP53阳性的全过程管理;预防复发的“抢先”治疗等。

常春康教授也表示,对于一些特殊的低危MDS患者也有诸多进展,如HMA治疗失败或耐药的患者,可以通过联合新药以期获得更好的疗效。针对TP53突变患者,目前也有多个新药思路,如针对TP53点突变、特异阻断MDM2/MDM4对P53的负性作用及基因治疗等。他也认为,随着各方面考量的完善,以上方向的研究探索将如火如荼地展开。

最后,常春康教授总结了本次报告,他表示,NGS技术的普及促进了MDS的诊断和预后判断的进步。在治疗方面,Luspatercept、来那度胺、EPO及祛铁治疗等在相对低危MDS患者中显示了良好的疗效,而相对低危MDS中伴有高危因素的患者可以选择HMA治疗,但仍存在未被满足的医学需求。对于如何优化移植、移植能在哪些患者中取得获益,还有很多工作要做。他也指出,新的组学及生信分析结果对精准靶向治疗具有较好指导意义。


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