骨髓增生异常综合症

骨髓增生异常综合征（MDS）的诊断相对比较困难，尤其是当血液学和骨髓细胞形态学改变轻微，原始粒细胞比例没有增加以及核型正常时。自从FAB合作小组在1976年和1982年首次对MDS进行正式分类以来，MDS被定义为存在血液与骨髓细胞中与某些特征性形态学改变相关的持续性血细胞减少。

MDS相关性红细胞发育异常包括类巨幼样变，多核红细胞前体，核碎裂和环形铁粒幼细胞；在粒细胞谱系中出现的异常包括颗粒过少或无颗粒，Pseudo-Pelger-hüet 样畸形等；在巨核细胞谱系中主要出现的异常有分叶过多，小巨核细胞等。不过这些形态学特征并不是MDS所特有，通过外周血和骨髓检测，可鉴别MDS不同分型（表1）。

表1 2016年WHO MDS分型特点

注：PB：外周血（peripheral blood）；BM：骨髓（bone marrow）；RS：环状铁粒幼红细胞（ring sideroblasts）；MDS-SLD：MDS伴单系病态造血（single lineage dysplasia）； MDS-MLD：MDS伴多系病态造血（multilineage dysplasia）；MDS-EB：MDS伴原始细胞增多（excess blasts）；MDS-U：MSD未分型（unclassifiable）；RCC：儿童难治性血细胞减少症（refractory cytopenia ofchildhood）。

2016年7月,一个国际共识小组更新了MDS最低诊断标准（表2），以促进临床研究以及临床实践中MDS的诊断和预后评估。

表2 MDS最低诊断标准

注：满足2条先决条件及至少1条主要标准，可以确诊为MDS，对于满足2条必要条件而不满足主要标准，但患者具备MDS典型临床表现，如输血依赖性大细胞贫血的患者，满足2~3条复合标准，也可以暂定为MDS，需定期随访。

发育异常的评判具有一定的主观性且相关形态学表现缺乏特异性。因此，需要更好的诊断试验来评估全血细胞减少患者罹患MDS的可能性。

在过去的10年里，已经确认有40多种基因突变与MDS相关，包括信使RNA剪接、表观遗传学和染色质重塑、DNA修复、信号转导、转录因子和内聚素等重要基因编码因子的改变。尽管在超过25%-30%的患者中无法检测到单个突变，但依据WHO的标准定义，几乎所有MDS患者至少可检测到一种体细胞突变。下一代测序技术（NGS）在临床中广泛应用，可用于疑似MDS患者和确诊患者的评估。

关于分子遗传学检测在临床实践中应用的潜在获益和挑战，用以下4个病例进行简要说明。

病例1

患者女性，72岁。主因发现巨红细胞性贫血（Hb 10.9 g/dL，MCV101 fL）和轻度血小板减少（PLT 135 × 109/L）以及疲劳就诊。

患者白细胞计数和绝对中性粒细胞计数均正常，血涂片未见异常白细胞。

依据患者服药情况（只有赖诺普利和舍曲林）和基础实验室检查，包括血生化，维生素B12，叶酸水平以及血清蛋白电泳均不能解释全血细胞减少的原因。

患者进一步接受骨髓穿刺活检，结果未见明显异常，仅有少量不典型增生的巨核细胞占比＜10%，不存在未成熟前体异常定位，未见网状纤维化增加以及免疫组化异常。流式细胞术检查未见明显异常，染色体核型正常。

NGS检测未发现致病性单核苷酸变异或插入/缺失，读数分析显示没有拷贝数变化。该患者诊断为意义未明的血细胞减少（ICUS），建议进行观察。

由于NGS对于MDS有较高的阴性预测值，因此可助于排除克隆障碍。在近期的研究报道中显示，在WHO定义的MDS患者中高达74%-91%的患者可检测到基因突变。

进一步随访发现，该患者经历丧夫之痛后，存在过度饮酒的情况。经过适当的心理辅导并戒酒之后，其血细胞计数恢复正常。

病例2

患者男性，67岁。主因巨红细胞性贫血（Hb 11.2 g/dL, MCV 100 fL）持续9个月就诊。转诊时Hb 10.6 g/dL，白细胞计数正常，血小板计数188 × 10⁹/L。

患者既往血细胞计数正常，3年前罹患细菌性肺炎出现轻度正常细胞性贫血，最终恢复正常。患者未服用可导致全血细胞减少的药物亦不存在相应疾病，无饮酒史。血生化，维生素B12以及叶酸水平正常。

该患者为临床医生，曾在工作中有放射性接触，考虑暴露相关MDS。患者进一步接受了骨髓抽吸活检，结果显示有少量大细胞样或双核红细胞（<10%）。流式细胞术未见异常，染色体核型正常。分子遗传学检测显示DNMT3A R88 2突变，具有14.6%等位基因频率（VAF）。考虑为不断进展的MDS。

在年龄＞60岁以上人群中，检测出白血病相关驱动基因的体细胞突变的比例＞10%，克隆造血与公认的白血病驱动基因突变无关。主要是由于未知的驱动突变或年龄相关克隆漂变，并随着年龄的增加而增长。

当一个肿瘤驱动突变>2%的VAF时，相关的克隆扩增被称为具有未知潜能的克隆造血(CHIP)，进展为WHO定义的MDS、AML或者其他血液肿瘤的概率为0.5-1%。CHIP也与心血管事件和死亡风险增加相关。多数CHIP患者在VAF<20%时存在DNMT3A、TET2或ASXL1单点突变，这些突变可在AML确诊前10年甚至更长时间在血液计数正常的人群中检测到，某些突变提示较高的AML发生风险。

意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）指存在血细胞减少和克隆性异常，但是无发育异常，也无其他克隆性骨髓肿瘤的患者。面对CCUS的诊断以及较高的进展为MDS或AML的可能性，该患者离开医院并开始旅行。2年后，疾病进展为全血细胞减少，确诊为MDS，后续接受了地西他滨治疗并进行异基因造血干细胞移植，最终死于MDS复发。

病例3

患者女性，64岁。主要表现为全血细胞减少（Hb 9.7g/dL，WBC 1.4×10⁹/L，血小板48×10⁹/L）＞5年，骨髓检查确诊为MDS伴有Ⅰ型原始细胞增多。

患者存在多系发育不良，环形铁幼粒细胞占比10%。染色体核型显示：7号单体[6/20]，20q-和X-[8/20]。突变检测显示：SF3B1 K7000 E（26.8% VAF）和TP53 V197M（16% VAF）。

在确诊为MDS患者中进行分子检测可以提供可能影响风险分层的相关信息和治疗选择。本例患者接受了以阿扎胞苷作为移植的桥接治疗并达到完全缓解，随后接受异基因移植治疗，不过在移植后不久死于B型流感并发症合并白血病。

病例4

患者男性，72岁。体检发现中度脾肿大，CT检查证实同时存在肝脏肿大以及少量腹膜后淋巴结肿大，范围在2-3cm。

血细胞计数：Hb 11.1g/dL、MCV 93 fL、WBC 6.65×10⁹/L，单核细胞占比31%，中性粒细胞占比36%，淋巴细胞占比24%，血小板计数40 × 10⁹/L。

骨髓活检显示老年细胞增多并伴有红细胞发育异常，轻度网状纤维增生以及单核细胞增多，未见原始细胞和前单核细胞增多。符合慢性粒单核细胞白血病1型（CMLM-1）的诊断。

该患者染色体核型正常，FISH检测正常，JAK2单基因检测为野生型。腹膜后淋巴结活检显示纤维化，为反应性。肝脏肿大活检见识局灶性不规则纤维化，门静脉区消失。

患者血液分子分型显示：ASXL1 G642fs*在119个序列中占70.6%，KIT D816V在593个序列中占41.8%，TET2 Q866*在1442个序列中占45.4%，TET2 Y1255*在302个序列中占46.7%。

患者存在KIT D816突变，进一步进行骨髓及肝活检显示，肥大细胞类胰蛋白酶和C-Kit阳性，异常表达CD25，患者血清胰蛋白酶水平为500 ng/ml，无肥大细胞介导症状。

患者接受了米哚妥林治疗，获得临床缓解，包括腹水消失，脾肿大缩小以及胰蛋白酶减少＞50%。米哚妥林出现耐药后接受Avapritinib (BLU-285)治疗，再次获得临床缓解。

NGS检测可能揭示意外的发现，进而指导诊断。本例患者存在与系统性肥大细胞增多症(SM)相关的KIT D816突变，证实了SM与相关血液病的诊断，进而指导选择改善患者症状的靶向治疗。

总结

分子遗传学检测的正常结果对于MDS的阴性预测值较高，该检测方法有助于诊断不明原因细胞减少患者的克隆性疾病，其阴性检测结果也可以影响疾病评估。此外，NGS结果也可以帮助确诊MDS患者选择合适治疗以及进一步的移植治疗策略。越来越多的情况下，DNA测序也可能会成为包括表观遗传测序、RNA测序以及其他最终改善诊断、预后及治疗监测在内的多层次评估的一部分。

参考来源：

1.MDS prognosis: Outlook and life expectancy.Medical News Today.com

2.Valent, Orazi A.et al.Proposed minimal diagnostic criteria for myelodysplastic syndromes (MDS) and potential pre-MDS conditions.Oncotarget. 2017 Jul 5;8(43):73483-73500.

3. How I use molecular genetic tests to evaluate patients who have or may have myelodysplastic syndromes.Blood 2018 132:1657-1663.